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Contrat sur mesure

Demeure à assurer :

Nature du bien :

Si appartement, indiquez son étage : et le nombre d'étages :

Nature de l'occupation :

Qualité de l'occupant :

Etat général de la demeure :

Des travaux sont-ils prévus ou en cours ? Oui , nature et durée : Non 

La demeure est-elle dotée d'un système de protection :

 Alarme Télésurveillance  Portes blindées  Extincteurs

 Portes pleines Sérrures 3 points ou +  Volets/ Persiennes Barreaux

 Vitrage anti-effraction Parafoudre  Parasurtenseur Détection incendie

Surface du bien :

Surface développée du bâtiment principal et des dépendances contiguës : / / m²

Nombre de pièces :

Nombre de pièces principales :

Dont + de 40 m² :

Véranda couverte ou vitrée : Oui  Non 

Si oui, surface totale :

Piscine :

Surface du terrain : ha

Surface développée des dépendances non habitables : m²

Surface développée des dépendances habitables : m²

Bâtiments :

Se situent-ils sur un terrain classé inconstructible par un plan préfectoral de prévention des risques naturels ? (la loi littoral zone rouge) : Oui  Non 

Sont-ils conformes aux règles administratives en vigueur au moment de leur construction ? (Permis de construire, COS) :

Oui  Non 

Sont-ils en zone inondable, en surplomb d'une falaise ou à moins de 5km d'une carrière ? :Oui  Non 

Usage de la demeure :

Est-elle utilisée à titre professionnel ? Oui  -Cochez la case suivante s'il y a réception de clientèle 

Non 

Fait-elle partie d'une exploitation agricole ?Oui Non 

Est-elle mise en location plus de 3 mois par an ?Oui Non 

La demeure est-elle classée Monument Historique ou inscrite à l'Inventaire Supplémentaire des Monuments Historiques ?Oui Non 

La demeure est-elle gardiennée en permanence ?Oui Non 

Capitaux mobiliers à assurer :

Capital contenu dans la demeure (y compris les objets d'art et de collection) : €

Dont objets précieux (bijoux, montres, pierres précieuses,or...) : €

Présence d'un coffre fort au sein de la demeure ?Oui Non 

Le montant des garanties souhaité correspond-il à la totalité des existants ?Oui Non 

Si non, pour quelles raisons et sur quels postes ?

Existe-t-il un autre contrat garantissant :

Les objets d'art et de collection :Oui Non 

Les bijoux, montres ou autres objets précieux :Oui Non 

Au cours des cinq dernières années, avez-vous déclaré des sinistres à cette adresse ?

Oui  , nombre de sinistre Non 

La demeure a t-elle subi un sinistre :

Avez-vous vu vos anciens contrats Habitation résiliés par l'assureur pour fausse déclaration, non paiement ou sinistralité ? Oui Non 

Possédez-vous un chien de 1ère ou 2ème catégorie définie par l'article L211-12 du code Pénal : Oui Non 

Informations Complémentaires :

  Monsieur  Madame  Mademoiselle

Nom :

Prénom :

Adresse mail :

Téléphone :

Si personne morale, précisez le représentant :

Date de naissance (si personne morale, précisez celle du représentant) :

Adresse de la demeure à assurer :

Adresse de correspondance (si différente) :

A quel endroit se trouve votre résidence principale :

Merci de recopier ce code de sécurité captcha ici: (Veuillez respecter les majuscules et minuscules)